Dr hab. Teresa Zbyrad: Jest takie założenie, w myśl którego pacjenta traktuje się dosłownie jako „chore ciało w łóżku”

– Lekarz jest zainteresowany tylko patogenem, samą usterką organizmu, natomiast ma nie wnikać w to, co pacjent czuje. Zostaje tu zastosowana zasada obiektywizmu –  mówi dr hab. Teresa Zbyrad.  Z socjolog zdrowia i choroby, profesor Uniwersytetu Rzeszowskiego, rozmawiamy o empatii (i jej braku) wśród lekarzy.

Ewa Podsiadły-Natorska: Młoda, chora na zaawansowanego raka piersi kobieta, matka kilkuletniego dziecka, słyszy od onkologa, że jedyna opieka, jaką dostanie, to leczenie paliatywnie. Taka forma przekazu z ust lekarza jest w porządku?

Dr hab. Terasa Zbyrad: To prawda, że lekarze mają problem z komunikacją i relacjami lekarz – pacjent. Jeśli chodzi o przekazywanie informacji, istnieją dwie szkoły. Pierwsza jest taka, że pacjent nie powinien znać prawdy, bo nie chce jej znać – należy go chronić przed wszystkim, co wpłynęłoby negatywnie na jego samopoczucie. Według tego założenia pacjentowi nie wolno odbierać nadziei, należy mu zapewnić lekką śmierć bez świadomości itd. Z tym też wiąże się fakt, że nie potrafimy mówić o śmierci, bo nikt nas tego nie nauczył. Natomiast druga tendencja jest taka, że pacjentowi należy mówić prawdę, bo prawda wyzwala aktywność i siły obronne. W tym przypadku wychodzi się z założenia, że pacjent, mając świadomość, że jest chory, może coś zrobić na rzecz swojego zdrowia. Ta szkoła mówi ponadto, że każdy ma prawo do prawdy i prawo do własnego umierania. I nawet jeśli ta prawda jest szczera do bólu, zwłaszcza w przypadku chorób nieuleczalnych, to uwalnia się pacjenta od poczucia bycia okłamywanym. Niektórzy pacjenci, dopóki lekarz nie powie, co tak naprawdę im dolega, myślą, że cały czas są okłamywani – a tak nie powinno być. Zatem przekazywanie informacji o chorobie może być zarówno błogosławieństwem, jak i przekleństwem. Ten brutalny przekaz, od którego pani zaczęła, traktowałabym w kategoriach przekleństwa, dlatego wiele zależy od formy przekazu: jakich słów lekarz użyje, jak pokieruje pacjentem, czy w tym wszystkim wykaże empatię.

Powiedziała pani, że mamy problem z relacjami na linii lekarz – pacjent. To polska specyfika? Za granicą wygląda to inaczej?

Te problemy występują zarówno w Polsce, jak i w innych krajach. Np. na Uniwersytecie w Kalifornii przeprowadzono ciekawy eksperyment: studenci medycyny wcielili się w rolę pacjentów. Chodziło o to, by przekonali się, jak wyglądają relacje lekarz -pacjent. O tym badaniu wiedziały tylko władze uczelni. Studenci zgłaszali się do przychodni, gdzie lekarze zupełnie nie wiedzieli, z kim mają do czynienia. Uczestnicy eksperymentu byli nawet hospitalizowani. I później ci studenci opisywali swoje doświadczenia oraz refleksje. Większość przyznała, że lekarze nie potrafili z nimi rozmawiać, dystansowali się od nich. Podobny eksperyment przeprowadzono na Florydzie, tylko tam studenci zgłaszali się do izby przyjęć. Doświadczenia z tego eksperymentu także potwierdziły trudności, o których mówimy. Ale już w Chinach relacje lekarz – pacjent przebiegają zupełnie inaczej. Zaryzykowałabym tezę, że jest to kwestia kulturowa. W Chinach kiedyś było tak, że pensja lekarza zależała od tego, jak wielu pacjentów było zdrowych w danej społeczności. Lekarze otrzymywali więc wynagrodzenie nie za to, że leczą, ale za utrzymywanie wysokiego poziomu zdrowotności ludności.

Warto podkreślić, iż ogromne znaczenie ma to, jak w danym kraju traktowany jest zawód lekarza. W Polsce lekarze mają bardzo duży autorytet i wysoki prestiż społeczny. I mówiąc wprost, nie starają się, aby budować dobre relacje z pacjentami.

To tłumaczy dystans pomiędzy lekarzem a pacjentem?

Z pewnością dystans ułatwia w wielu przypadkach badanie pacjenta, jak i chroni przed wypaleniem zawodowym. Spotkałam się z różnymi teoriami dotyczącymi tego dystansu. Jedna z interpretacji jest taka, że jeśli lekarz przebywa z obnażonym pacjentem i go bada, zwłaszcza jeśli są to miejsca intymne, wstydliwe, to łatwiej jest dla obu stron, kiedy dystans zostaje zachowany. To też wynika z różnych teorii, które przekazuje się na studiach medycznych.

Istnieje pewien model biomedyczny oparty na wielu założeniach, wśród których jedno jest takie, że należy oddzielić umysł od ciała. W myśl tego założenia pacjenta traktuje się dosłownie jako „chore ciało w łóżku”. Lekarz jest zainteresowany tylko patogenem, samą usterką organizmu, natomiast ma nie wnikać w to, co pacjent czuje. Zostaje tu zastosowana zasada obiektywizmu. Tak jak ja jestem socjologiem i mam w sposób obiektywny analizować wyniki badań, które prowadzę. Podobnie tłumaczy się, że lekarz powinien w taki sam sposób – chłodny, bez emocji, obiektywny – podchodzić do pacjenta. To już dokonuje się na studiach medycznych, podczas których studenci dowiadują się, że zadaniem lekarza jest przeprowadzenie obiektywnego badania.

Celem nauki studentów medycyny jest  internalizacja obiektywizmu w postępowaniu z chorobą i człowiekiem chorym. Warunkiem obiektywizmu jest umiejętność zachowania dystansu i uczuciowej neutralności wobec chorego. Ten obiektywizm jest dalekosiężny, bo dotyka nie tylko sfery badania i leczenia pacjenta, ale rozciąga się też na zachowywanie dystansu przez lekarza, którego właściwie nie interesuje to, co pacjent czuje ani co myśli, ale interesuje go „usterka” czy wspomniane „chore ciało w łóżku”.

Brzmi dość brutalnie.

Niestety tak. Ale powodem neutralności i dystansu jest jeszcze jedna ważna rzecz. Zawód lekarza jest zawodem pomocowym, w którym istnieje duże ryzyko wypalenia. Z perspektywy wypalenia zawodowego zażyłość lekarza z pacjentem skazuje go na bezbronność. Jeżeli lekarz nawiąże bliską relację z pacjentem, weźmie na siebie zbyt wiele cierpienia osoby chorej, wówczas wystawi się na ryzyko wypalenia. Jeśli ten pacjent umrze, lekarz będzie miał poczucie, że zawiódł, poniósł porażkę. Będzie to bardzo przeżywał, co z kolei wpłynie na jego pracę i przełoży się na odczuwanie stresu. Dlatego też, żeby chronić się przed stresem i wypaleniem zawodowym, pojawia się wspomniany dystans. Wypalenie zawodowe bardzo często porównuje się do płonącej świecy: „nie wypali się ten, kto nie płonie”. Przekładając to na relację lekarz- pacjent, to lekarz, który nie będzie empatyczny, nie będzie angażował się w sytuację choroby pacjenta, zachowa bufor chroniący go przed ryzykiem wypalenia.

Na studiach medycznych są zajęcia z empatii?

Nie. Są zajęcia z etyki lekarskiej. O empatii mówi się niewiele, choć prowadzone są kursy dla czynnych lekarzy na temat empatii. Pojawia się jednak pytanie, ilu lekarzy chce w nich uczestniczyć i z nich skorzystać. Moim zdaniem ważna jest kwestia socjalizacji do zawodu lekarza. Może należy postawić pytanie: co dzieje się na studiach medycznych, że mamy potem takich, a nie innych lekarzy? Może trafiają tam ludzie, którzy nie mają powołania do tego zawodu? Może forma rekrutacji jest nieodpowiednia?

Istnieją badania na ten temat?

Owszem. Mamy badania dotyczące motywacji do wyboru zawodu lekarza i rekrutacji na studia medyczne. Wynika z nich, że młodzi ludzie, którzy chcą być lekarzami, na pierwszym miejscu stawiają potrzebę pomagania innym i niesienie ulgi w cierpieniu. Dalej jest zainteresowanie naukami medycznymi, na końcu zaś kontynuowanie tradycji rodzinnej. Te badania pokazują, że ludzie, którzy wybierają zawód lekarza, chcą pomagać drugiemu człowiekowi. Nie można więc powiedzieć, że są nieczuli, niewrażliwi. Wręcz przeciwnie. Można założyć, że młodzież posiada idealistyczny obraz zawodu lekarza, natomiast już podczas studiów następuje modyfikacja nastawienia.

Co jest tego źródłem?

Student medycyny musi opanować ogromny materiał, co powoduje, że pomija się właśnie to, o czym mówimy: jak mają wyglądać kiedyś relacje lekarz – pacjent. Innymi słowy pomija się szereg ważnych czynników, bo nacisk stawiany jest na pogłębianie wiedzy i zdobywanie umiejętności technicznych. W tym wszystkim z pola widzenia znika człowiek, pacjent. Można powiedzieć, że studia medyczne są odhumanizowane, bo koncentrują się na nabywaniu umiejętności i byciu profesjonalistą w swoim zawodzie. Czytałam kiedyś wyniki badań dotyczące tego, jak studenci oceniają praktyki, które odbywają w szpitalach. Okazało się, że widzą, że coś jest nie tak w relacjach lekarz – pacjent. Dostrzegają, że lekarze traktują pacjentów w sposób bezosobowy, a nawet przedmiotowo. Jeden ze studentów mówił nawet o dehumanizacji. Problem w tym, że później ci studenci zostają lekarzami, wchodzą w pewien rytm pracy i stają się tacy, jak ich starsi koledzy po fachu.

Wpadają w system.

Dokładnie.

Pani zdaniem zajęcia z empatii powinny być wpisane w tok studiów?

Jak najbardziej. Pamiętajmy, że na uczelniach zawsze jest możliwość wprowadzenia dowolnego przedmiotu; jest miejsce na zajęcia fakultatywne, nawet jeśli nie są wpisane w program studiów. Wiele jednak zależy od dyrektorów, władz instytutu, na ile są zainteresowani tym tematem. Natomiast dostrzegam pewne światełko w tunelu. Ostatnio miałam do czynienia z ratownikami medycznymi, którzy zrobili na mnie bardzo dobre wrażenie. Oni mają zupełnie inne podejście do pacjenta, bardziej empatyczne, ludzkie. Fakt, że ratownicy medyczni to najczęściej ludzie młodzi. Zastanawiam się jednak, dlaczego lekarz nie może się tak zachowywać. Być może to kwestia programu studiów i wspomnianej socjalizacji do zawodu.

Może głównym problemem systemu jest to, że mamy zbyt wielu chorych, a zbyt mało medyków. Ostatnio od jednego z lekarzy usłyszałam, że w ciągu jednego dnia przyjął siedemdziesięciu pacjentów i on zdaje sobie sprawę, że po całym dniu, gdy pojawia się zmęczenie, może być niemiły, powiedzieć coś bez zastanowienia. Może lekarze są przeciążeni?

Lekarzy jest zdecydowanie za mało. Tutaj ważny jest wątek konkurencji: gdybyśmy mieli bardzo dużo lekarzy, zmniejszyłaby się wówczas liczba chorych przypadających na jednego lekarza, a ponadto wymusiłoby to zmianę ich zachowania względem pacjentów. Doskonale widać to na przykładzie prywatnych gabinetów, gdzie lekarze potrafią zachowywać się zupełnie inaczej niż w publicznej służbie zdrowia. Gdyby było więcej lekarzy, musiałaby z ich strony nastąpić głęboka refleksja, zwłaszcza jeśli traciliby pacjentów, którzy wybraliby  konkurencję, gdzie jest miło i sympatycznie.

Jak lekarz może rozwijać w sobie empatię?

Zacznę od tego, że zmiana jest możliwa. Tyle że lekarze boją się empatii w relacjach z pacjentem, bo obawiają się tego wszystkiego, o czym mówiłam do tej pory: wypalenia zawodowego, obciążenia pracą, stresu, porażki, kiedy pacjent odchodzi, wówczas lekarz może zadać sobie pytanie, czy zrobił wszystko, co mógł? Dlatego budowanie empatii musi być kontrolowane w ten sposób, że lekarz może wczuć się w przeżycia pacjenta, ale jednocześnie musi sobie uświadomić, że to jest jednak pacjent, a nie jego przyjaciel. Musi powstać granica: lekarz może wczuć się w przeżycia chorego „jakby były” jego własnymi, ale przy założeniu „jakby były”, co oznacza, że są to jednak przeżycia pacjenta. Możliwe jest traktowanie osoby chorej jest w sposób empatyczny, bez konieczności bycia jej przyjacielem.

Czy to nie stworzy znowu między nimi dystansu?

To jest zdrowa „bliskość bez strat”, w której dystansu się nie buduje. Lekarz próbuje zrozumieć pacjenta, próbuje wczuć się w to, co on myśli i czuje. Tylko pojawia się pytanie, czy lekarze tego chcą. Cały czas podkreśla się przecież, że dystans jest buforem, który chroni lekarza, zwłaszcza jeśli chodzi o opiekę paliatywną w hospicjach czy domach pomocy społecznej. Dystans to też dla lekarza forma ucieczki przed strachem przed śmiercią. Czytałam różne historie o hospicjach i wynika z nich, że lekarze nie są przygotowani do bycia z pacjentem umierającym. Gdy wyczuwają moment, że śmierć jest blisko, odchodzą od łóżka i zostawiają pacjenta samego, bo nie zostali przygotowani do bycia z nim. To są sprawy bardzo trudne, ale nie są nie do uratowania.

A co pani sądzi o współczesnych technologiach w relacji lekarz – pacjent? Kiedyś opinie dotyczące lekarzy były przekazywane z ust do ust. Teraz mamy internet: każdy pacjent może o dowolnym lekarzu napisać opinię. Myślę, że lekarze je przeglądają. Może dzięki temu lekarz zrozumie, że jeśli będzie dla pacjenta niemiły, to zostanie „obsmarowany” w sieci?

Jeśli mam być szczera, to nie byłabym taką optymistką. Z tego, co wiem, lekarze – zwłaszcza ci, którzy mają bardzo wielu pacjentów – nie przejmują się tym, co się o nich pisze w internecie. Może młodzi, którzy dopiero zaczynają, będą zainteresowani opiniami na swój temat, ale lekarze w średnim wieku, którzy nie narzekają na brak pacjentów? Wątpliwe. Jakoś tego nie widzę. Natomiast w przypadku współczesnych technologii moim zdaniem coś innego może być zwiastunem nadziei. Dzięki internetowi mamy dostęp do bieżącej wiedzy medycznej oraz do informacji. Coraz częściej pacjenci, gdy przychodzą do lekarza, są świadomi, na co chorują, wiedzą, co im dolega i jak ich należy leczyć. Mamy też pacjentów, którzy stawiają coraz wyżej poprzeczkę i nie pozwalają sobie na byle jakie traktowanie. Świadomość pacjentów także w kwestii własnych praw wzrasta i w tym pokładałabym większe nadzieje, jeśli chodzi o zmianę relacji lekarz – pacjent. Jeśli będą pacjenci, którzy zwrócą lekarzowi uwagę, powiedzą wprost, czego od niego oczekują, to zmiana jest możliwa.

Współczesne młode pokolenie jest inne niż pokolenie seniorów, które zostało przyzwyczajone do roli podporządkowanej lekarzowi, gdzie strach o cokolwiek zapytać i tylko jest się nastawionym na odbiór – a to, co lekarz powie, jest niemal święte. Pamiętać też należy, że podniósł się poziom wykształcenia naszego społeczeństwa, coraz więcej osób kończy studia wyższe, a to z pewnością przekłada się na wyższe poczucie własnej wartości.

Lekarze chcą, żeby pacjent angażował się w proces leczenia?

Na pewno chcą być inaczej traktowani. Są badania CBOS-u z 2012 roku, które miały na celu ocenienie relacji lekarz–pacjent i sprawdzenie, czy pacjenci są w Polsce zadowoleni ze służby zdrowia. Wynika z nich, że według ponad połowy pacjentów są oni przedmiotowo traktowani przez lekarzy. Znamiennym tego symbolem jest niemówienie przez lekarza „dzień dobry”. Lekarze nie podają też pacjentom ręki na powitanie, chyba że jest to prywatny gabinet, tam bywa to praktykowane. Kolejna sprawa wymieniana przez pacjentów to spóźnianie się lekarza i nieprzepraszanie za spóźnienie.

Powiedziałabym: niestety norma.

Właśnie, ale znowu wracam do tego, jak dużo zależy od pacjenta. Oglądałam kiedyś pewien program. Rzecz działa się w Anglii. Gdy lekarz w przychodni spóźnił się 15 minut, pacjenci zrobili wielką aferę. Jak on mógł się spóźnić i nie uprzedzić? U nas jest to nie do wyobrażenia. Żaden pacjent nic nie powie, tylko potulnie czeka na wezwanie. A wracając do badań CBOS-u, pacjenci zwracali też uwagę na ich bezosobowe traktowanie. Niektórzy lekarze nie stosują zwrotów „pani, pan”, tylko „ty, wy” albo pytają w rodzaju nijakim: co dolega? Te badania pokazują, że istnieje duży problem, a przecież to są badania ogólnodostępne i można z nich zrobić użytek, ale czy to przełoży się na zmianę? Nie byłabym taką optymistką.

Ten przykład Anglii daje do myślenia. Mam wrażenie, że polski pacjent ciągle czuje się od lekarza gorszy. Boi się przeciwstawić, zwrócić lekarzowi uwagę. Z czego to wynika?

To wynika z pewnej zależności, mianowicie pacjent w swojej trudnej sytuacji choroby jest zależny od lekarza. Może nie ma siły albo po prostu nie chce sprzeciwiać się traktowaniu, które pozostawia wiele do życzenia.

Boi się, że nie zostanie przez lekarza odpowiednio potraktowany? W końcu tu chodzi o zdrowie.

Tak, tu chodzi o zdrowie, a czasami o życie. Być może pacjent boi się, że lekarz nie będzie chciał go przyjąć na następną wizytę?

Pani zdaniem optymalna byłaby relacja partnerska między lekarzem a pacjentem?

W Polsce w stosunku lekarza do pacjenta wciąż przeważają relacje paternalistyczne, ale wszelkie źródła analizujące temat relacji lekarz–pacjent faktycznie wskazują, że optymalne byłyby relacje partnerskie, które są dobre dla obu stron – i dla lekarza, i dla pacjenta.

W polskim systemie ochrony zdrowia taka forma relacji jest możliwa?

Myślę, że jest możliwa, tylko to tak szybko nie nastąpi.

Dr hab. Terasa Zbyrad – socjolog zdrowia i choroby, profesor Uniwersytetu Rzeszowskiego, gdzie pracuje od 2020 roku w Instytucie Nauk Społecznych. Członek Polskiego Towarzystwa Socjologicznego Sekcji Socjologia Zdrowia i Choroby. Od 2017 roku Przewodnicząca Centralnej Komisji Egzaminacyjnej ds. stopni specjalizacji w zawodzie pracownik socjalny przy Ministerstwie Rodziny i Polityki Społecznej. Autorka ponad 100 artykułów i kilku monografii. Ostatnia publikacja pani profesor „Małżeństwo i rodzina w procesie przemian sekularyzacyjnych” ukazała się w 2020 roku nakładem Uniwersytetu Pedagogicznego w Krakowie. Obszary zainteresowań: socjologia medycyny, socjologia ciała, socjologia rodziny, pomoc społeczna, praca socjalna.