„Pacjent wie, gdy go boli. Kropka”. O szacunku i empatii w komunikacji w gabinecie lekarskim rozmawiamy z Janem Gruszką, psychoonkologiem

Choć studenci medycyny i lekarze są szkoleni z komunikacji z pacjentem i tzw. umiejętności miękkich, to nadal w wielu gabinetach w Polsce można usłyszeć teksty typu: „taka pani uroda”, „to niemożliwe, że aż tak boli” czy „kobiety muszą trochę pocierpieć”. Jak na to reagować i co zrobić, gdy czujemy, że zostaliśmy zlekceważeni u lekarza? O tym, jak wygląda dobra komunikacja medyczna i jak się przygotować do wizyty, by było to dobrym doświadczeniem – mówi psycholog, psychoonkolog i psychoterapeuta Jan Gruszka. Wyjaśnia też, dlaczego czasem w trudnych rozmowach ważniejsza od wiedzy jest… cisza.

Małgorzata Germak: Czy zdarzyło się panu kiedyś wyjść z gabinetu lekarskiego z poczuciem, że został pan źle potraktowany?

Jan Gruszka: Jako pacjent? Oczywiście, wiele razy. I problem nie tkwił w samej diagnostyce, ale w komunikacji: braku poszanowania, naruszeniu intymności, przekraczaniu granic. To wszystko sprawiało, że było to przykre doświadczenie.

Sama przeżyłam podobne historie. Czy można powiedzieć, że to powszechny problem?

Zdecydowanie tak, ale warto też pamiętać o tych dobrych, poruszających rozmowach z lekarzami. Zdarzało mi się wychodzić z gabinetu z dumą i pewnością siebie, czując ogromne wsparcie i zrozumienie. To indywidualna sprawa — zależy od konkretnego człowieka, niekoniecznie od jego wieku, wykształcenia czy specjalizacji lekarskiej.

Dla porządku warto przytoczyć, co mówi Kodeks Etyki Lekarskiej o komunikacji z pacjentem. „Lekarz powinien życzliwie i kulturalnie traktować pacjentów, szanując ich godność osobistą, prawo do intymności i prywatności. Relacje między pacjentem, a lekarzem powinny opierać się na ich wzajemnym zaufaniu(…). Obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia. Informacja udzielona pacjentowi powinna być sformułowana w sposób dla niego zrozumiały”.

Dobrze, że to wybrzmiało, bo rzeczywiście istnieje taki zapis w Kodeksie Etyki Lekarskiej. Niestety, jest on dość formalny, a w praktyce klinicznej z jego przestrzeganiem bywa różnie. Jak z pana zawodowego doświadczenia wygląda w Polsce typowa wizyta u lekarza pod względem komunikacji?

Zwykle jest krótka, sformalizowana i brakuje w niej miejsca na relację czy dłuższy kontakt. Pacjenci często mówią, że są traktowani instrumentalnie, a komunikaty lekarzy przypominają rozkazy, a nie dialog – są bezosobowe: „Niech się rozbierze”, „Proszę się położyć”, „Teraz nie mówić”.

Zdarza się, że pacjenci często czekają godzinami, by podczas wizyty dowiedzieć się niewiele. Nie mają przestrzeni na zadawanie pytań, a lekarze potrafią ich wręcz zbywać, mówiąc: „To nie czas na pytania”. Choć lekarze są szkoleni z komunikacji, rzeczywistość systemowa często nie pozwala im jej stosować.

Czyli problem częściowo leży w organizacji systemu opieki zdrowotnej?

Lekarze są przeciążeni procedurami, muszą „odklikać” wiele formalności. Gdy skończą z systemem, na rozmowę z pacjentem, żeby w ogóle podnieść wzrok i spojrzeć mu w oczy, zostaje im kilka minut. W idealnym świecie gabinety byłyby przestronne, poczekalnie przyjemne, liczba pacjentów w poradni stała.

Lekarz, jak każdy człowiek, potrzebuje zadbać o siebie. Wyspany, najedzony, wypoczęty specjalista będzie funkcjonował o wiele lepiej. To wymaga jednak zmian strukturalnych.

Na co narzekają pacjenci?

Najczęściej na sposób, w jaki są traktowani przez lekarzy — z góry, z dystansem, bez równości w relacji. W publicznych szpitalach w Polsce wciąż dominuje hierarchiczna struktura: lekarz jako autorytet, pacjent jako petent. Relacja często przypomina układ rodzic-dziecko, w którym pacjent czuje się mniej ważny. To ma ogromny wpływ na jakość komunikacji. Wielu pacjentów czuje się onieśmielonych, wycofanych, boi się zadawać pytania, zakładając, że lekarz wie najlepiej i sam o wszystko zapyta. Z drugiej strony lekarze często nie dopytują ani nie tłumaczą szczegółów, bo zakładają, że pacjent się odezwie, jeśli coś będzie niejasne. I koło się zamyka. Tymczasem obie strony powinny być aktywne w tej relacji.

Czy wiek pacjenta wpływa na sposób, w jaki przebiega rozmowa z lekarzem?

Nie chcę uogólniać, bo wiele zależy od konkretnego lekarza. Ale rzeczywiście, w różnych gabinetach obserwuję zjawisko ageizmu. Pracując w szpitalu onkologicznym, mam częsty kontakt z osobami starszymi — bo to właśnie po 60. roku życia zwykle rozpoznaje się choroby nowotworowe. Bywa, że seniorzy nie otrzymują pełnych informacji, bo zakłada się, że nie zrozumieją albo nie zapamiętają ich. Oni z kolei często nie chcą się narzucać, więc nie zadają pytań. Podczas rozmowy pacjent może też doświadczyć zawężenia poznawczego, wynikającego z szoku po diagnozie i w sposób naturalny, przez silne emocje, niewiele zapamięta. Dlatego warto, by podczas wizyty towarzyszyła mu bliska osoba.

Z badania AP-NORC Center, amerykańskiego centrum badawczego, wynika, że dla pacjentów najważniejsze jest, by lekarz ich wysłuchał. Na drugim miejscu znalazła się trafna diagnoza. A dalej: zachowanie lekarza, jego stosunek do pacjenta, dopiero potem wiedza. Co według pana składa się na dobrą relację lekarz-pacjent?

Ze strony lekarza: czas, odpoczynek, przestrzeń i świadomość, jak wiele można zyskać, gdy relacja terapeutyczna jest dobrze zbudowana. I jeszcze otwartość — bez oceniania decyzji życiowych pacjenta. To bardzo ważne! Kiedy lekarz komentuje czy ocenia wybory pacjenta, które doprowadziły do jego obecnego stanu zdrowia, niszczy komunikację. Zdarza się, że pacjentka słyszy: „Od powietrza się nie tyje”, gdy mówi, że nie zmieniała diety, a jej waga wzrosła. Takie teksty nie są ani zabawne, ani niczego nie wnoszą, a jedynie budują dystans.

Ze strony pacjenta ważna jest szczerość i zaufanie. Pomaga też dobre przygotowanie, np. zanotowane wszystkie objawy, aktualne wyniki badań. Zachęcam, by podchodzić do wizyty jak do usługi, z której warto skorzystać jak najpełniej. I mieć odwagę, by dopytywać, kiedy czegoś nie wiemy lub nie rozumiemy.

Pacjenci mogliby też odwoływać wizyty, na które nie przyjdą. To dałoby więcej czasu innym.

Zdecydowanie. To bardzo frustruje lekarzy. Pacjenci narzekają na długie kolejki, a sami nie odwołują zaplanowanych wizyt, kiedy coś im wypada. A przecież ktoś inny mógłby wtedy skorzystać z tego terminu.

Wracając do wspomnianej ankiety — czy w Polsce też najbardziej potrzebujemy, by lekarz nas po prostu wysłuchał?

Szkoląc studentów z komunikacji medycznej, często pytam ich, w jaki sposób oni wybierają lekarzy. Większość przegląda opinie w internecie. Kiedy pytam, co z tych opinii wynika, co może kogoś przekonać do danego lekarza, to okazuje się, że pacjenci nie piszą o kompetencjach medycznych, nie piszą o pomyślnie wykonanych zabiegach albo o tym, że jakaś procedura została perfekcyjnie zrealizowana. Natomiast pierwsze, co widać w tych opiniach to fakt, czy lekarz nas wysłuchał. Liczy się, czy był zainteresowany pacjentem, czy zadawał pytania.

To wzbudza w studentach medycyny poczucie odpowiedzialności za rozwijanie tych miękkich kompetencji. Potrafi motywować – świadomość, że pacjenci chcą się czuć w gabinecie dobrze, bezpiecznie, chcą się czuć ważni. To są rzeczy, które potrafimy ocenić po każdej wizycie. O wiele trudniej stwierdzić, czy ktoś był świetnym specjalistą — a znacznie łatwiej, czy potraktował nas z uważnością. Niezależnie od specjalizacji, w opiniach pacjentów często powtarza się jedno: „Wreszcie ktoś mnie wysłuchał”. W szpitalu onkologicznym słyszę od pacjentów: „Najbardziej pomaga mi to, że ktoś przy mnie posiedzi i mnie posłucha”. Więc naprawdę tych kompetencji twardych nie trzeba pół życia szlifować, tylko być bardziej uważnym, zaciekawionym. A wiele z umiejętności komunikacyjnych przyjdzie sama.

Jak pan uczy studentów tych umiejętności?

Znamy bardzo wiele technik, ale wszystko sprowadza się do prostych mechanizmów: wystarczy być autentycznie zainteresowanym drugim człowiekiem. Najważniejsze to aktywne słuchanie. Ćwiczymy to: siadamy naprzeciw aktora, który gra pacjenta, patrzymy w oczy, lekko się pochylamy i słuchamy. Jak długo? Tyle, ile trzeba.

Studenci są przerażeni, że to może trwać godzinami, ale szybko okazuje się, że nie. Kiedy lekarz okazuje autentyczne zainteresowanie, pacjent zwykle nie opowiada długich historii. Wręcz przeciwnie — szybciej wraca do konkretów, do meritum sprawy. Wystarczy stworzyć przestrzeń i okazać uwagę.

Co jeszcze sprawdza się w relacji lekarz-pacjent?

Pomocne jest, gdy lekarz mówi, co robi w danym momencie badania. Każdy, kto był u dentysty, wie, jak dużo łatwiej jest, kiedy ten informuje, co zaraz zrobi. Podobnie przy badaniach palpacyjnych czy innych zabiegach — komunikaty typu: „zaraz poczuje pan ukłucie” albo „będzie trochę piekło, ale tylko chwilę” — zmniejszają napięcie, pozwalają się przygotować i osłabiają ból. To ważny aspekt komunikacji, o którym lekarze często zapominają. Warto, by pacjent miał odwagę poprosić: „Czy może pan mówić, co będzie się działo? To dla mnie ważne”. To buduje poczucie bezpieczeństwa i zaufanie, a wtedy łatwiej o szczerość.

Kolejna rzecz – zwykłe, ludzkie gesty: przywitanie, uścisk dłoni, pytanie: „Czy napije się pani/pan wody?”. Czasem ważny może być też dotyk — położenie dłoni na ramieniu w trudnym momencie to sygnał empatii. Trzeba jednak robić to z wyczuciem i obserwować reakcję pacjenta.

Jest też pytanie, które świetnie otwiera relację: „Jak się pan/pani z tym wszystkim czuje?”. To zaproszenie do rozmowy nie tylko o fizycznych objawach, ale o emocjach. Pokazuje, że lekarz naprawdę chce zrozumieć sytuację pacjenta.

Niektórzy pacjenci przychodzą do lekarza z własnym rozpoznaniem, na podstawie researchu z internetu. Jak to potrafi wpłynąć na przebieg wizyty?

Jeśli pacjent od progu mówi, że przyszedł po drugą opinię, bo już wszystko sprawdził i teraz oczekuje potwierdzenia swoich teorii, trudno o dobrą relację z lekarzem. Taka postawa roszczeniowa może wywołać napięcie — lekarz też jest człowiekiem i ma prawo do emocji.

Z drugiej strony, naturalne jest, że ludzie szukają informacji o swoim zdrowiu. Ważne jednak, jak to zakomunikują. Dużo lepiej brzmi: „Martwię się, poczytałam trochę w internecie i pomyślałam, że to może być to, ale przychodzę do pana, żeby pan to ocenił i zweryfikował”. Wtedy budujemy partnerską relację opartą na zaufaniu.

Nie zapominajmy, że lekarz, który nas przyjmuje, przeszedł sześć lat trudnych studiów, specjalizację i ma wieloletnie doświadczenie. To ekspert, któremu warto zaufać bardziej niż internetowi, bo za swój błąd lekarz może stracić licencję.

Wspomniał pan o tym, że na komunikację z lekarzem możemy pozytywnie wpłynąć, jeśli przyjdziemy na wizytę przygotowani. Lista pytań spisanych na kartce to dobry pomysł?

Dokładnie, warto jeszcze w domu, na spokojnie, spisać wszystko, co nas niepokoi: objawy, pytania, wątpliwości. Niektórzy pacjenci tworzą tabelki, zapisując natężenie bólu w skali od 0 do 10, jego okoliczności czy czas trwania. Takie informacje bardzo pomagają lekarzowi przeprowadzić dokładny wywiad. Zdarza się, że lekarze doceniają za to pacjentów: „Widzę, że jest pan świetnie przygotowany”. To wzmacnia poczucie sprawczości i odpowiedzialności za własne zdrowie.

Z badań psychologicznych wiemy — im silniejsze wewnętrzne umiejscowienie kontroli zdrowia (czyli przekonanie, że to ja mam wpływ na swoje zdrowie), tym większa motywacja do leczenia i większa skuteczność terapii.

Nawet kiedy jesteśmy przygotowani do wizyty, potrafi zdarzyć się, że lekarz bagatelizuje nasze objawy, czyli stosuje tzw. medyczny gaslighting. Co wtedy?

Absolutnie nie powinniśmy pozwalać na umniejszanie naszych dolegliwości ani objawów. To my jesteśmy ekspertami od własnego ciała i nikt nie ma prawa mówić nam, że coś „nie może boleć”. A niestety pacjenci wciąż słyszą takie teksty: „Taka już pani uroda”, „Musi pan przecierpieć”, „Kobiety tak mają”. Niektórzy lekarze myślą, że rozluźnią atmosferę w ten sposób. To nie jest śmieszne i nie powinno mieć miejsca.

Jakie mogą być skutki takiego bagatelizowania?

Poza tym, że jest to stresujące doświadczenie, to może mieć też długofalowe konsekwencje. Pacjent po takim traktowaniu w gabinecie u lekarza zaczyna ignorować swoje objawy, nie zgłasza ich, nie sięga po leki. To potrafi prowadzić do przewlekłego bólu, który pogarsza dodatkowo stan psychiczny — pojawiają się stany lękowe, depresja, które z kolei nasilają dolegliwości fizyczne. Błędne koło. Do tego dochodzi utrata zaufania do lekarzy. Trzeba więc być stanowczym i przypominać sobie: to moje ciało, ja wiem, co czuję. Subiektywne odczucie pacjenta jest równie ważne jak obiektywne badanie.

Jak pacjent może zareagować, gdy w gabinecie czuje się źle traktowany?

Jeśli dochodzi do agresji słownej lub fizycznej — należy natychmiast konfrontować lub wyjść. Takie sytuacje warto też zgłaszać dyrekcji szpitala, nawet anonimowo. To ma znaczenie. Jeśli skarg jest wiele, wyciągane są konsekwencje. Głos pacjenta ma moc.

W trakcie wizyty można też zareagować asertywnie: „Proszę tak do mnie nie mówić, zasługuję na szacunek”, „Nie życzę sobie takich komentarzy”, „Proszę nie umniejszać moich objawów”, „Proszę być profesjonalnym”. To dla wielu osób bywa trudne, ale jest skuteczne.

Po wizycie warto zadać sobie pytanie: „Co poszło nie tak? Czy mogę wrócić i zapytać raz jeszcze?”. Czasem okazuje się, że tak. Warto pamiętać, że lekarz to też człowiek. I jeśli my jesteśmy w porządku — jest szansa, że druga strona też będzie.

Metaanaliza, na którą powołuje się prof. Zbigniew Gaciong, rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wskazuje, że zła komunikacja może aż o 19 procent zwiększyć ryzyko przerwania leczenia przez pacjenta. Czy zgodzi się pan, że dobra komunikacja realnie przekłada się na skuteczność terapii?

Jak najbardziej tak. Badania jasno pokazują, że prawidłowa komunikacja między lekarzem a pacjentem zwiększa szanse na to, że chory będzie stosować się do zaleceń. Z kolei pacjenci, którzy doświadczyli złej, chłodnej lub zbyt zwięzłej komunikacji, częściej przerywają leczenie. Okazuje się, że ryzyko niestosowania się do zaleceń jest aż 1,6 razy wyższe wśród pacjentów, których lekarz nie miał przeszkolenia z zakresu komunikacji. To dowód na to, że kompetencje miękkie mają bezpośredni wpływ na jakość i skuteczność leczenia.

Jak powinna wyglądać dobrze przeprowadzona rozmowa, gdy lekarz musi przekazać pacjentowi trudną diagnozę lub niekorzystne rokowania?

W medycynie istnieją dwa protokoły do takich rozmów — SPIKES oraz polska EMPATIA. SPIKES to akronim opisujący kolejne kroki w procesie przekazywania trudnych informacji (Setting, Perception, Invitation, Knowledge, Emotions, Strategy). Po pierwsze, rozmowa powinna odbywać się w warunkach zapewniających intymność i spokój — jeden na jeden. Lekarz powinien zapytać, czy pacjent chce, aby w rozmowie towarzyszyła mu bliska osoba. Następnie warto dowiedzieć się, co pacjent już wie o swojej sytuacji zdrowotnej i jak ją rozumie. Dopiero potem pojawia się tzw. „strzał ostrzegawczy” — czyli sygnał, że wyniki są niepokojące. To daje czas na przygotowanie emocjonalne. Często pacjent wtedy sam pyta: „Co to znaczy?”, „Co dalej?”. To zaproszenie do przekazania pełnej diagnozy (etap „Knowledge”). Po tym kluczowe jest… zatrzymanie się. Cisza. Czas dla pacjenta, by przyswoił wiadomość i miał przestrzeń na pierwsze emocje.

Jeśli pojawiają się silne reakcje — smutek, złość, niedowierzanie — lekarz powinien je zauważyć, nazwać i wesprzeć pacjenta: „To naturalne, że może się pani teraz tak czuć”. Taka postawa oparta na empatii (etap „Emotions”) jest kluczowa. Można też zapytać, co pacjent czuje i pozwolić mu mówić.

Ostatni element to nadzieja i plan. Nawet jeśli diagnoza brzmi poważnie, np. rak, lekarz powinien przedstawić dalsze kroki: „Rozpoczniemy od radioterapii, potem planowana jest chemioterapia, w międzyczasie skontaktuje się z panią koordynator leczenia”. Plan daje strukturę, a to zmniejsza lęk, który zawsze wiąże się z niepewnością.

Czyli empatia jest równie ważna jak sama diagnoza?

Zdecydowanie tak. Empatia to nie dodatek, ale fundament dobrej komunikacji medycznej. To aktywne słuchanie, uznawanie emocji pacjenta, wsparcie, ale też dostosowanie języka. Trzeba unikać żargonu, mówić zrozumiale, bo pacjent — w stresie, w szoku — może nie przyswajać informacji. To lekarz odpowiada za to, by komunikat był nie tylko precyzyjny, ale i dostępny. I właśnie dlatego umiejętności komunikacyjne powinny być traktowane jako niezbędne narzędzie pracy lekarza — nie jako coś opcjonalnego.