„Szwedzi nie wzięli pod uwagę, że odporność stadną osiąga się stosunkowo wolno” – mówi prof. Maria Gańczak

W związku z pandemią koronawirusa rząd w Polsce wciąż wprowadza nowe obostrzenia, są jednak kraje – choćby Szwecja – gdzie restrykcje nie są tak ostre. Propaguje się tam naturalne sposoby uzyskania odporności – poprzez zachorowanie na COVID-19. Czy to słuszne podejście? A może bardzo ryzykowne? Rozmawiamy na ten temat ze specjalistką chorób zakaźnych i epidemiologiem, prof. dr. hab. n. med. Marią Gańczak.

Dorota Zabrodzka: Co to jest odporność stadna?

Prof. dr. hab. n. med. Maria Gańczak: Albo inaczej zbiorowa, zbiorowiskowa. Nie mamy dobrego odpowiednika angielskiego wyrażenia „herd immunity”. Ten termin pojawił się już w XIX w. Uważa się, że ojcem tego pojęcia był angielski lekarz William Farr. Żył w czasach, w których świat częściej niż dziś zmagał się z epidemiami. Wynaleziono wtedy szczepienia przeciw ospie prawdziwej, chorobie, która zbierała wówczas śmiertelne żniwo. Farr odkrył, że szczepionka nie tylko chroni indywidualnego człowieka, ale zauważył też, że ryzyko zachorowania na daną chorobę zmniejsza się, gdy większy odsetek ludzi jest zaszczepionych. Do czasu pojawienia się wirusa SARS-CoV-2 i choroby COVID-19 termin „odporność stadna” był używany tylko i wyłącznie w odniesieniu do szczepień. I chcemy, żeby tak pozostało. Chcielibyśmy zaszczepić tak wiele osób w populacji, by nawet te, które z różnych powodów nie mogły zostać zaszczepione, były chronione. My, epidemiolodzy, chcemy zresztą stosować określenie „odporność stadna” tylko w odniesieniu do szczepień.

Jak wiele osób musi być zaszczepionych, by uzyskać zbiorową odporność?

Nie ma sztywnego progu pasującego do wielu schorzeń. Jest on różny dla różnych chorób i zależy to od tego, jak dany patogen się transmituje, jak wygląda jego podstawowa liczba odtwarzania, czyli ilu osobom jest w stanie przekazać zakażenie osoba chora. Czyli na przykład w wypadku wysoce zakaźnej odry musimy zaszczepić aż 95 proc. populacji, krztuśca – 92-94 proc., świnki – w granicach 75-85 proc. W przypadku SARS-CoV-2 tego jeszcze nie wiemy, znamy tylko matematyczne symulacje, które przewidują, że do wygaszenia epidemii potrzeba 50-70 proc. populacji odpornej na zakażenie.

Prof. dr. hab. n. med. Maria Gańczak / Archiwum prywatne

Czyli osoby, które odmawiają szczepień bądź nie szczepią dzieci, szkodzą nie tylko sobie, ale także nam wszystkim?

Zdecydowanie tak. Poza tym, te niezaszczepione osoby często gromadzą się razem, np. w przedszkolach, do których chodzi wiele dzieci antyszczepionkowców. Jeśli do takiej enklawy dostanie się patogen, natychmiast atakuje kolejne osoby i mamy wybuch epidemii.

Słyszałam nawet o specjalnie organizowanych spotkaniach dla dzieci, na które zaprasza się malucha chorego np. na ospę wietrzną, żeby pozakażał pozostałe dzieci i żeby w ten sposób dana choroba zakaźna została „odhaczona”. Aż boję się myśleć, że ktoś mógłby zorganizować COVID-party…

Można w tym momencie przywołać tzw. model szwedzki zarządzania pandemią, czyli podejście, sugerujące umożliwienie znacznego niekontrolowanego wybuchu epidemii w populacji małego ryzyka przy jednoczesnej ochronie słabszych. Jest zatem mało obostrzeń, ochrona obejmuje jedynie osoby starsze. Wielu specjalistów, także ze względów ekonomicznych, optuje za tą strategią, która w teorii ma doprowadzić do wytworzenia odporności stadnej. Postała nawet deklaracja podpisana przez troje uczonych z USA i Wielkiej Brytanii, gdzie czytamy, że jeśli będziemy chronić starszych, pozostali będą mieli możliwość normalnego życia, tego sprzed epidemii. Dane ze Szwecji, gdzie praktykowano luźne podejście do kontroli zakażeń pokazują, że taka strategia jest okupiona dużymi stratami. Teoria ochrony starszych wygląda wspaniale tylko na papierze – w życiu codziennym trudno jest zupełnie odizolować te osoby. Przecież niektóre z nich przebywają w ośrodkach, gdzie są pod opieką innych osób, żyją w rodzinach wielopokoleniowych. Jak zorganizować im izolację? Przecież nawet jeśli mają własny pokój, korzystają z tego samego korytarza, łazienki czy kuchni. Jeszcze inne powinno być podejście do seniorów żyjących samotnie. Organizują się grupy młodych osób, które pomagają im wprawdzie zrobić zakupy czy dostarczają ciepły posiłek, ale ludzie ci mają także inne potrzeby. Czy możemy im zabronić chodzić na spacer czy odwiedzać miejsca kultu religijnego?

W dodatku taka izolacja powinna pewnie trwać nie tydzień, lecz kilka miesięcy?

Otóż to. Szwedzi nie wzięli pod uwagę, że odporność zbiorową osiąga się stosunkowo wolno. Myśleli, że do końca maja przynajmniej w dużych miastach 40 proc. społeczeństwa będzie zakażone. Tymczasem w czerwcu w Sztokholmie było to tylko 11 proc. mieszkańców. W zeszłym tygodniu uczestniczyłam on-line w Światowym Zjeździe Zdrowia Publicznego, gdzie sami Szwedzi przyznali, że ten model jest możliwy do przeprowadzenia tylko w kraju tak słabo zaludnionym jak Szwecja, gdzie kontaktów między ludźmi jest mało i gdzie panuje wysoka solidarność społeczna, a rekomendowane przez rząd zasady ochrony zdrowia są powszechnie akceptowane i stosowane.

Czy ta polityka dała pozytywne efekty?

Statystyki są nieubłagane. Pokazują, że Szwedom nie udało się obniżyć współczynnika umieralności. Pod tym względem Szwecja jest w tej chwili na piątym miejscu w  Europie. W Finlandii ten współczynnik jest ponad pięciokrotnie niższy, a w Norwegii nawet dziesięcio-krotnie. Nie udało się też powstrzymać drugiej fali pandemii, liczba zakażeń z dnia na dzień lawinowo rośnie, wprowadzane są więc kolejne obostrzenia.

Czy w przypadku COVID-19 można było w ogóle oczekiwać uzyskania odporności stadnej przez brak ochrony przed wirusem? Przecież po przebyciu tej choroby odporność nie utrzymuje się dłużej niż 3-7 miesięcy?

Tak, tym krócej, im lżejszy był przebieg choroby. Szwedzi prawdopodobnie założyli, że po przebyciu choroby każdy z nas będzie na nią odporny przez kilkanaście miesięcy, a nawet  kilka lat, tak jak to dzieje się w przypadku zakażenia wirusem SARS-CoV-1 czy MERS.

Pozostaje nam więc tylko czekać na szczepionkę…

Wydaje się to jedyną drogą do zakończenia pandemii. Kiedy szczepionka do nas dotrze, tego jeszcze nie wiadomo. Nawet jeśli pojawiłaby się ona w Polsce w marcu czy kwietniu, byłby to absolutny rekord w dziedzinie wprowadzenia szczepionki na rynek. Zwykle ścieżka pracy nad produktem trwa kilka lat, w tym wypadku została maksymalnie skrócona.

Czy to oznacza, że badania nad jej skutecznością i bezpieczeństwem będą mniej dokładne?

Nie, autorytety medyczne bardzo wnikliwie się temu przyglądają. Skrócenie ścieżki polega na tym, że w przypadku wielu szczepionek równolegle trwają próby na zwierzętach i pierwsza faza prób klinicznych, co dotychczas nie miało miejsca. Nigdy też dotąd po drugiej fazie badań, na początku trzeciej, firmy farmaceutyczne nie uruchamiały już linii produkcyjnych, a tak dzieje się teraz.

Takie szczepienia będą powszechne? Kogo obejmą w pierwszej kolejności?

Personel medyczny i seniorów 65+. Prawdopodobnie konieczne będzie przyjęcie szczepionki w dwóch dawkach.

Poddanie się szczepieniom będzie obowiązkowe?    

Myślę, że wystarczy, gdy przekona do nich personel medyczny dając dobry przykład innym. W naszym kraju nie ma niestety żadnej proszczepionkowej kampanii medialnej, ale z prowadzonych przez nas badań wynika, że 50 proc. młodych ludzi chce się zaszczepić. Mam nadzieję, że ten odsetek wśród seniorów będzie jeszcze wyższy.

W tej chwili szczepimy się – choć z niemałym trudem – przeciw grypie. Czy warto zaszczepić się także przeciw pneumokokom?

To dobra decyzja, szczególnie teraz. Gdy na przykład trafi się do szpitala z COVID-19, szczególnie, gdy łóżka rozlokowane będą tak gęsto, jak na Stadionie Narodowym, łatwo będzie ulec zakażeniu pneumokokiem od naszego sąsiada leżącego obok. A jest to groźna infekcja.

Te szczepionki na szczęście są dostępne, na tę przeciw COVID-19 wciąż czekamy. Czy strategia, którą przyjął nasz rząd – noszenie maseczek, dystans społeczny, izolacja seniorów – jest wystarczająca?

Nie wydaje się, żeby istniała u nas jakakolwiek strategia walki z koronawirusem. Nie został powołany żaden zespół ekspertów, który by doradzał rządowi, jak skutecznie walczyć z pandemią. Kompletnie zignorowano epidemiologów, wirusologów, specjalistów chorób zakaźnych, zdrowa publicznego, pulmonologów, diagnostów laboratoryjnych, lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Zignorowano też ekspertów z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego. Zarządzaniem epidemią zajmował się kardiolog i ekonomista…

Strategią nie można też nazwać kwietniowego lockdownu – tak samo postąpiły inne kraje UE. W kolejnych miesiącach najważniejszy stał się kontekst polityczny – przed wyborami trzeba było pokazać społeczeństwu, że „wirus jest w odwrocie”. Po wakacjach, mimo naszych apeli, otworzono szkoły – bez żadnych zasad kontroli zakażeń, co było niebezpieczne dla uczniów i nauczycieli. Ten eksperyment na ponad 6 milionach młodych ludzi i pedagogów zakończył się fiaskiem.

Dodatkowo na początku września zmieniono strategię testowania – zaczęto testować jedynie osoby objawowe. To pokazuje, że skupiono się nie na zapobieganiu zakażeniom, lecz na ograniczaniu strat związanych z epidemią. Początkowo zalecano lekarzom rodzinnym kierować na testy po teleporadzie jedynie osoby z czterema objawami; nota bene występują one jedynie u kilku procent pacjentów. Konflikt między ministrem a lekarzami rodzinnymi spowodował, że przez kilkanaście dni niewiele osób zakażonych dostawało skierowania na testy. To spowodowało lawinowy wzrost zakażeń. W tej chwili nie panujemy nad epidemią, lecz gasimy pożary. Poza tym rząd od początku epidemii nie wyrobił w nas zbiorowej solidarności, nie przekonał, że noszenie maseczek czy zachowywanie dystansu chroni nie tylko nas, ale także inne osoby.

Pomogłoby w tej sytuacji przebadanie całej ludności Polski, tak jak dzieje się to na Słowacji?

To bardzo mały kraj, 5,4 miliona obywateli, więc takie badanie przeprowadzić łatwiej niż w 38-milionowej Polsce. Czy to zasadne? Epidemiolog spytałby przede wszystkim, jakie narzędzia są używane do takiego badania przesiewowego. Są to testy antygenowe, mniej dokładne niż klastyczne testy RT-PCR. Mogą one dawać do 20-30 proc. wyników fałszywie ujemnych. Wstępne wyniki pokazują, że na 3,8 mln przebadanych Słowaków dodatnich wyników jest 1,06 proc. W ślad za tym idzie izolacja zakażonych i kwarantanna dla osób, z którymi zakażony się zetknął.

Badanie to z punktu widzenia epidemiologa ma duże znaczenie, wykrywa bowiem także zakażenia bezobjawowe, pokazuje w jakich grupach (płeć, wiek, miejsce zamieszkania, pracy, itd.) zakażenia są najliczniejsze. Gdy będzie wiadomo, gdzie transmisja wirusa jest największa, tam zostaną zastosowane ostrzejsze działania prewencyjne. To powinno zdecydowanie obniżyć liczbę zakażeń. Wyniki tego badania mogą mieć znaczenie dla całego świata.

Czy jest szansa, że pandemia wreszcie wygaśnie?

To będziemy wiedzieć dopiero po otrzymaniu szczepionki. Nie wiemy w tej chwili, jak dalece poszczególne preparaty szczepionkowe będą skuteczne. Międzynarodowe organizacje zajmujące się ich dopuszczaniem do obrotu zakładają, że minimum jakiego oczekujemy od szczepionki, to wytworzenie ochronnego poziomu przeciwciał u 50 proc. populacji, czyli u połowy z nas. Czy uda nam się zaszczepić 100 procent mieszkańców naszej planety? Nie sądzę. Pandemia ma więc szansę wygasnąć, ale zupełne wyeliminowanie wirusa SARS-CoV-2 nie wydaje się możliwe. Będzie się prawdopodobnie pojawiał w formie endemii, jak to było w wypadku innych chorób zakaźnych. Sam przebieg COVID-19 może być lżejszy, może być mniej przypadków śmiertelnych.

Prof. Maria Gańczak –  epidemiolog, specjalista chorób zakaźnych, nauczyciel akademicki, kierownik Katedry Chorób Zakaźnych Collegium Medicum Uniwersytetu Zielonogórskiego. Wiceprezydent Sekcji Kontroli Zakażeń Europejskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego. Autorka i współautorka podręczników akademickich oraz ponad 170 publikacji naukowych w prestiżowych czasopismach medycznych, recenzent WHO i ECDC, edytor akademicki w czasopiśmie PLOS One. Stażystka w Karolinska Institutet w Sztokholmie, United Arab Emirates University w Al Ain oraz University of British Columbia w Vancouver; współpracuje z Institut Pasteur w Paryżu i London School of Hygiene and Tropical Medicine w Londynie.